Okulistyka
+48 22 710 33 33
szpital@sensorcliniq.pl
Laserowa korekcja wzroku
+48 22 710 33 55
rejestracja.refrakcja@sensorcliniq.pl
Menu
HOME
O NAS
Okulistyka
Laserowa korekcja wad wzroku
Cennik
Wyniki badań on-line
Blog
Kontakt
E-rejestracja NFZ
E-rejestracja NFZ
Imię
(wymagany)
Nazwisko
(wymagany)
PESEL
(wymagany)
Data urodzenia
(wymagany)
E-mail
(wymagany)
Nr telefonu / format 9 cyfr
(wymagany)
Adres zamieszkania
(wymagany)
Data wystawienia skierowania
(wymagany)
KOD ICD 10 ze skierowania
(wymagany)
Rozpoznanie słownie
(wymagany)
Nazwa komórki specjalistycznej, do której pacjent jest kierowany / np. poradnia, oddział
(wymagany)
Numer REGON placówki kierującej / ze skierowania
(wymagany)
Nazwa placówki kierującej / ze skierowania
(wymagany)
Imię i nazwisko lekarza kierującego
(wymagany)
Numer prawa wykonywania zawodu lekarza kierującego / ze skierowania
(wymagany)
Zgoda na otrzymywanie wiadomości SMS dotyczących wizyt pacjenta
Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Administratora informacji drogą telefoniczną poprzez używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych dla celów informacyjnych zgodnie z ustawą z dnia 16 lipca 2004 r. prawo telekomunikacyjne (Dz.U. Nr 171, poz. 1800 ze zm.). Jestem świadom/a, że przysługuje mi prawo wycofania zgody w każdym czasie.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
(wymagany)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych, podawanych przeze mnie do celów związanych z realizowanymi świadczeniami i działaniami informacyjnymi . Mam świadomość, że podanie danych osobowych jest dobrowolne ale niezbędne do realizacji świadczeń. Jestem świadom/a, że przysługuje mi prawo wycofania zgody w każdym czasie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem oraz, że wycofanie zgody uniemożliwi dalszą realizację świadczeń.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z obowiązkiem informacyjnym dot. przetwarzania danych osobowych w
Obowiązky informacyjnym RODO
(wymagany)
© 2023 Szpital Ibis
Polityka prywatności i plików cookies
|
RODO dla pacjenta
Projektowanie stron Otwock